Formulário de inscrição ENSPM10

Os campos assinalados com * são de preenchimento obrigatório

Dados para a inscrição

Pretende participar na qualidade de: * Estudante
Sócio da SPM ou Docente do IPLeiria
Não-Sócio da SPM
Não-Sócio da SPM + quota de 2010 da SPM

Total a pagar:

-- €

Dados pessoais

Sexo * Masculino Feminino

Apelido *

Nome *

Morada *

Código Postal *

Localidade *

Universidade/Instituto/Escola *

Telefone *

Fax

E-mail *

Nome/afiliação a colocar no crachá *

Atividades

Pretende ir ao Porto de Honra no Castelo de Leiria? (Quinta-feira, 8 de Julho de 2010, das 19:00 às 20:30)
Sim Não

Pretende ir ao jantar do Encontro? (preço: 30€ não incluido no valor da inscrição)
Sim Não

Pretende inscrever-se no curso e frequentar o Encontro na modalidade acreditada para professores do Ensino Básico ou Secundário? ( Ficheiro: Curso de Tecnologias no Ensino da Matemática )
Sim Não

Pagamento

Necessita de fatura em nome de *

Número de contribuinte a colocar no fatura *

Total a pagar:

-- €

Preços da inscrição (até 21 de Junho)

Estudante

25€

Sócio da SPM ou Docente do IPLeiria

55€

Não-Sócio da SPM

75€

Não-Sócio da SPM + quota 2010 SPM

85€

Preços da inscrição (depois de 21 de Junho)

Estudante

35€

Sócio da SPM ou Docente do IPLeiria

75€

Não-Sócio da SPM

95€

Não-Sócio da SPM + quota 2010 SPM

105€

Pagamento (Transferência Bancária)

Nome

Sociedade Portuguesa de Matemática

Morada

Av. da República 45, 3ºEsq 1050-187 Lisboa

Banco

Caixa Geral de Depósitos

NIB

003501270005193493069

Notas:

A inscrição inclui pasta, documentação, coffee-breaks e Porto de Honra no Castelo de Leiria.
A sua inscrição será aceite após o pagamento e envio do respectivo comprovativo para o email spm@spm.pt ou para o fax: 21 795 2349.
No caso de ser estudante, deverá enviar cópia do cartão de estudante ou comprovativo da instituição de ensino para o email spm@spm.pt ou para o fax: 21 795 2349.